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5. 生年月日を入力して下さい。 *
6. 身長、体重を記入してください(cm / kg)。 *

7. 生活環境で当てはまるもがあれば回答してください。
8. アレルギーを記載してください。アレルギーがない場合には「該当なし」と記載してください。 *
9. 除去成分を記載してください。該当ない場合は「該当なし」と記載してください。 *
10. 大まかな食事内容を記載してください。朝、昼、夜それぞれの記載をお願いいたします。
11. 基礎体温を測っている方は、おおよその平均の体温をお知らせください。
低温期:  ℃
高温期:  ℃
12. クリニック名を記入してください(特定のクリニックに通院していない場合は該当なしと記入してください)。