各項目にご記入いただき、お問い合わせください。
ご返答を差し上げる際に必須となりますので、必ず有効なメールアドレスをご入力ください。
※ブラウザの戻るボタンは使用しないでください。

氏名(漢字) *
氏名(フリガナ) *
姓(カナ) 名(カナ)
企業名/施設名/病院名

部署名

メールアドレス *

(確認用:再入力してください)

電話番号 *
- -
お問い合わせ内容/ご意見 *
個人情報の取り扱い *
本フォームに入力いただいた情報は、お問い合わせや資料請求への対応の目的に限り利用いたします。当社は、お預かりしたお客様情報 (氏名、電話番号、メールアドレスなど)を、個人情報保護法第23条に基づき利用いたします。お預かりしたお客様情報を当社が定める「個人情報保護方針」(https://www.jeki.co.jp/privacy/)に従い適正に管理いたします。お預かりしたお客様情報はお客様ご本人から、当社の運営上支障が無い範囲で閲覧、修正、削除を要求することができます。その場合はお問い合わせ先までご連絡いただけますようお願いいたします。