コミュファ光　支払方法申込書送付受付

支払方法申込書発送受付フォーム

平素よりコミュファ光をご愛顧いただき誠にありがとうございます。

本フォームにて必要事項をご回答いただきますと、支払方法申込書を送付いたします。
必要事項をご記入の上返送お願いいたします。

※は、必須項目です。

個人情報の取り扱いについて同意をお願いいたします。

・本フォームにおいては、当社のプライバシーポリシーに従い、お客さまの個人情報の保護をはかります。
・お客さまからいただいた個人情報は、お客さま情報確認のために利用させていただくもので、お客さまの同意なく他の目的には利用いたしません。
・当社の個人情報保護基本方針は下記よりご覧いただけます。

コミュファ公式ホームページ：https://www.commufa.jp/ 
個人情報の取り扱い：https://www.ctc.co.jp/privacy/ 

※お客さまの個⼈情報は､弊社規定に従い適切に管理いたします｡

同意します

1. ご契約者名義をご記入ください。（漢字）

2. ご契約者名義をご記入ください。（ふりがな）

3. ご契約者さまの生年月日をご記入ください。

年月日

4. ご登録のお電話番号をご記入ください。

- -

5. コミュファ光ご利用場所をご記入ください。

集合住宅等の場合は、マンション名、部屋番号も漏れなくご記載ください

6. 注意事項についてご確認ください

下記注意事項について確認をお願いします。

・ご入力内容に不備があった場合は、支払方法申込書を送付できない場合がございます。
・ご入力の不備などで送付できない場合、弊社より確認のご連絡はいたしません。
・本フォームの受付状況については、コンタクトセンターでは回答しかねる場合がございます。

注意事項を確認しました