以下ご入力ください。
ブラウザの戻るボタンは使用しないでください。

* は、必須項目です。

1. 氏名 *

姓名

2. 姓（よみがな）　　名（よみがな） *

姓(全角) 名(全角)

3. ご住所 *

4. 電話番号 *

- -

5. 緊急連絡先（携帯電話等） *

- -

6. メールアドレス *

(確認用：再入力してください)

7. 学校名 *

8. 学年 *

9. 参加希望について、第１希望、第２希望、第３希望を選択してください。（第１希望のみ、第１、第２希望のみの選択でも結構です。） *

10. 保護者の方のお名前をご入力ください。 *

姓(全角) 名(全角)

11. 保護者の方の参加・不参加を選択ください。 参加・不参加に関して、特記事項がありましたらコメント欄に入力ください。 *

	参加
	不参加

12. 授業等について、写真やビデオでの撮影を予定しております。写真等は、今後、活動紹介等の際に使用（弁護士会のＨＰや会報への掲載等）させていただくことがあります。保護者の方にご確認いただき、「許可」もしくは「不可」いずれか選択ください。 *

	許可
	不可

13. 弁護士への質問がありましたら、ご入力ください。参考にさせていただきます。