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1.
お名前
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姓
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姓(カナ)
名(カナ)
3.
性別
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選択してください
男性
女性
その他
回答しない
4.
年齢
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選択してください
~19歳
20~24歳
25~29歳
30~34歳
35~39歳
40~44歳
45~49歳
50~59歳
60~69歳
70歳以上
応募者が16歳未満の場合は保護者欄も合わせてご記入ください。
5.
保護者のお名前
姓
名
6.
保護者のお名前(フリガナ)
姓(カナ)
名(カナ)
7.
住所
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郵便番号
-
都道府県
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
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静岡県
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大阪府
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岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
町名・番地
建物名
番地、建物名、部屋番号は省略せずご記入ください。
8.
電話番号
*
-
-
9.
購入店舗
*
10.
応募口数
*
選択してください
1口
2口
3口
4口
5口
1口2,000円(税込)
1回の応募では最大5口までとなります。
※1枚のレシートで合計10,000円(税込)を超えた分の応募はできません
11.
応募賞品
*
選択してください
こども商品券賞
赤い屋根の大きなお家賞
フクロウファミリー賞
赤ちゃんコレクション賞
アクアビーズ賞
ホイップる賞
野球盤賞
ジグソーパズル賞
12.
レシート画像
*
複数レシートの合算は不可
購入日・商品名・購入金額が鮮明に確認できるように撮影したレシートや納品書の画像をアップロードしてください。
ファイルサイズは4MB以内、ファイル形式はJPG・JPEG・PNG・GIFに対応しています。 画像選択後、「アップロード」ボタンを押してください。
13.
商品画像(レシートに商品名の記載がない場合のみ)
レシートに商品名の記載がない場合は商品も一緒に撮影いただけますようお願いいたします。
ファイルサイズは4MB以内、ファイル形式はJPG・JPEG・PNG・GIFに対応しています。 画像選択後、「アップロード」ボタンを押してください。
14.
このキャンペーンをどこで知りましたか
*
店頭
SNS
公式サイト
知人からの紹介
その他
15.
今回購入した商品は誰のために購入しましたか
*
自分のため
子供のため
孫のため
友達のため
その他
16.
普段どこでおもちゃを買っていますか
*
オンラインショップ
家電量販店
ショッピングセンター
専門店
百貨店
その他
17.
エポック社という名前をご存じでしたか
*
はい
いいえ
個人情報の取扱いについて
ご入力頂きました個人情報は、 【当選者の決定】【当選された方への賞品発送】【発送に関するお問い合わせ】の目的で業務委託先の配送業者に提供いたします。
また、個人を特定しないマーケティング活動における統計分析に使用する場合があります。
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