以下のフォームの入力をお願いいたします。
ブラウザの戻るボタンは使用しないでください。

* は、必須項目です。
1. お名前 *
姓 名
2. お名前(フリガナ) *
姓(カナ) 名(カナ)
3. 性別 *
4. 年齢 *
応募者が16歳未満の場合は保護者欄も合わせてご記入ください。
5. 保護者のお名前
姓 名
6. 保護者のお名前(フリガナ)
姓(カナ) 名(カナ)
7. 住所 *
郵便番号 -
都道府県
市区町村
町名・番地
建物名
番地、建物名、部屋番号は省略せずご記入ください。
8. 電話番号 *
- -
9. 購入店舗 *

10. 応募口数 *
1口2,000円(税込)
1回の応募では最大5口までとなります。
※1枚のレシートで合計10,000円(税込)を超えた分の応募はできません
11. 応募賞品 *
12. レシート画像 *

複数レシートの合算は不可
購入日・商品名・購入金額が鮮明に確認できるように撮影したレシートや納品書の画像をアップロードしてください。
ファイルサイズは4MB以内、ファイル形式はJPG・JPEG・PNG・GIFに対応しています。 画像選択後、「アップロード」ボタンを押してください。
13. 商品画像(レシートに商品名の記載がない場合のみ)

レシートに商品名の記載がない場合は商品も一緒に撮影いただけますようお願いいたします。
ファイルサイズは4MB以内、ファイル形式はJPG・JPEG・PNG・GIFに対応しています。 画像選択後、「アップロード」ボタンを押してください。
14. このキャンペーンをどこで知りましたか *
15. 今回購入した商品は誰のために購入しましたか *
16. 普段どこでおもちゃを買っていますか *
17. エポック社という名前をご存じでしたか *
個人情報の取扱いについて
ご入力頂きました個人情報は、 【当選者の決定】【当選された方への賞品発送】【発送に関するお問い合わせ】の目的で業務委託先の配送業者に提供いたします。
また、個人を特定しないマーケティング活動における統計分析に使用する場合があります。