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1.
住所
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※番地、建物名、部屋番号は省略せずご記入ください。
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2.
氏名
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姓
名
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3.
フリガナ
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姓(カナ)
名(カナ)
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4.
電話番号
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5.
年齢
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歳
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6.
ケーキ引換希望店舗名
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店
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7.
ケーキ引換希望日
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8.
レシート画像①
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9.
レシート画像②
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10.
レシート画像③
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11.
レシート画像④
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12.
本キャンペーンに応募したことはありますか？
当てはまるものを1つ選んでください。
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13.
ラルズでのお買い物の頻度を教えてください。
当てはまるものを1つ選んでください。
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14.
なぜキャンペーンに応募しましたか？
当てはまるものを全て選んでください。
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15.
どの告知でキャンペーンを知りましたか？
当てはまるものを1つ選んでください。
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16.
購入した商品を教えてください。
当てはまるものを全て選んでください。
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