一般財団法人　篠原欣子記念財団

2025年度 社会的養護施設（児童養護施設等）対象　お菓子等支援助成申請書
募集期間2025年8月22日（金）～10月13日（月）23:59

以下の項目について入力または選択してください。
ブラウザの戻るボタンは使用しないでください。

* は、必須項目です。
1. 【注意】本助成のギフトコードは2025年12月上旬に付与予定です。
2026年2月28日（土）までに、ギフトコードのポイントをすべて使い切り、お菓子等の商品と交換申請を完了することが条件となります。
交換申請は、期間中であれば数回に分けて行うことができます。詳細は募集要項をご確認ください。
*
2. 募集要項の内容を遵守し、2025年度お菓子等支援助成に応募しますか。
*
3. 2024年度（令和6年度）に当財団のお菓子等支援助成を受けられましたか。 *
4. 3.で「はい」を選択した場合、決定番号を入力してください。
（わからない場合は、「不明」と入力してください）

5. 法人の種類を選択してください。その他を選択の場合は、その詳細を入力してください。
*
6. 法人名（運営主体）を入力してください。
※法人の種類も含め、スペースを空けずにフルネームで
入力してください。

例）社会福祉法人　篠原・欣子会　→　社会福祉法人篠原・欣子会 *

7. 法人名の全角カナを入力してください。
※法人の種類のカナは入力不要です。

注意：名称に「・」「☆」など記号を含む場合、当システムでは記号をカナと認識できない為、代わりに１マス空けて入力してください。

例）社会福祉法人　篠原・欣子会　→　シノハラ　ヨシコカイ *

8. 法人のホームページのURLを入力してください。
（無い場合は施設のホームページのURLを入力、いずれも無い場合は「無し」と入力してください） *

9. 法人代表者の役職名を入力してください。 *

10. 法人代表者名を入力してください。 *
姓 名
11. 助成対象施設の種類を選択してください。
※2025年8月1日時点で運営されている施設を対象とします。
（以下の施設以外は応募することはできません） *
12. 助成対象施設名を入力してください。 *

13. 助成対象施設名の全角カナを入力してください。 *

14. 助成対象施設責任者の役職を入力してください。 *

15. 助成対象施設責任者名を入力してください。 *
姓 名
16. 助成対象施設責任者名の全角カナを入力してください。 *
姓(カナ) 名(カナ)
17. 助成対象施設の所在地を入力してください。
番地まで全て入力してください。 *
郵便番号を半角数字で入力後、郵便番号検索ボタンを押してください。
-
18. 連絡先担当者の役職名を入力してください。 *
例）施設長、事務担当者等

19. 連絡先担当者名を入力してください。 *
姓 名
20. 連絡先担当者名の全角カナを入力してください。 *
姓(カナ) 名(カナ)
21. 連絡先担当者の電話番号（施設の電話番号）を入力してください。 *
- -
22. 連絡先担当者とやり取りできるE-mailアドレスを入力してください。
（施設として使用しているものを入力してください）　 *
送信完了通知のため、受信設定をしている場合は、（@qooker.jp）のドメインを受信できるように事前に設定をしてください。

(確認用：再入力してください)

23. 助成対象施設の入所者数を入力してください。（申請日時点での入所者数）※通所者を除く *

名

24. お菓子等支援助成の応募理由を記入してください。
（審査時の重要な審査項目となります） *
25. お菓子等支援助成が決定した場合、施設でお菓子等の商品（お菓子類・飲料・アイスクリーム・フルーツを含む）をどのように利用、提供したいと考えていますか。
例）誕生会にいちごを提供
（審査時の重要な審査項目となります） *
26. お菓子等支援助成が決定した場合、提供を希望する具体的なお菓子等（お菓子類・飲料・アイスクリーム・フルーツを含む）の商品類を2つまでお答えください。
例）チョコレート、みかん
*
27. 助成金申請の個人情報は、当財団の助成金給付事業の目的のために利用されることに同意しますか。
※当財団の委託先よりギフトコードやリマインドメールを送付する場合があります。 *
28. 募集要項内容および個人情報等の入力について同意した日付を入力してください。 *
年 月 日
29. 今回の当財団の助成をどのようにして知りましたか。
以下よりいずれか1つを選択してください。 *
30. 【備考】その他、財団に伝えておきたい事がありましたら入力してください。