第3回「仲景杯」全国学生漢方選手権大会　申込みフォーム

以下のアンケートにご協力ください。
ブラウザの戻るボタンは使用しないでください。

* は、必須項目です。
1. チーム名 *

2. 代表者氏名 *
姓 名
3. 代表者氏名ふりがな *
姓 名
4. 代表者大学名 *

5. E-mail *

(確認用：再入力してください)

6. 住所 *
郵便番号 -
都道府県
市区町村
番地
建物名
7. 携帯電話番号 *
- -
8. 参加者
  大学名 氏名 ふりがな
参加者02
参加者03
参加者04
参加者05
参加者06
参加者07
参加者08
参加者09
参加者10
参加者11
参加者12
9. 通信欄
ご登録いただいた個人情報は、第75回日本東洋医学会学術総会及び「仲景杯」の運営の目的のため、本会と日本漢方医学教育振興財団でのみ利用し、それ以外には利用いたしません。また、厳重に管理し、法令その他の規範を遵守いたします。
10. 上記について *