学生向け体験会お申込みフォーム

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1. 参加ご希望日程をお選びください ★

※8月19日のみのご参加を希望される方へ実習ご参加にあたり、事前に別途面談（オンラインまたは対面を予定）をお願いしております。お申し込み確認後、担当者より面談日程調整のご連絡をメールまたはお電話にてさせていただきます。予めご了承ください。
	8月18日(月)・19日(火) 両日参加
	8月18日(月) のみ参加
	8月19日(火) のみ参加

2. 氏名をご入力ください ★

姓名

3. 氏名のふりがなをご入力ください ★

姓名

4. 生年月日をご入力ください ★

年月日

5. メールアドレスをご入力ください ★

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6. 携帯電話の番号をご入力ください ★

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7. 学校名を教えてください ★

8. 学年を教えてください ★

9. 障害名について当てはまる項目をご選択ください（複数回答可） ★

	うつ
	双極性障害
	神経症・不安障害
	適応障害
	パーソナリティ障害
	解離性障害
	てんかん
	自閉症スペクトラム障害（ASD）
	注意欠如・多動性障害（ADHD）
	限局性学習障害（学習障害/LD）
	聴覚障害
	統合失調症
	その他
	未診断

10. ご興味がある事業所をご選択ください（複数回答可）

	atGPジョブトレ秋葉原（うつ症状コース）
	atGPジョブトレ秋葉原第2（発達障害コース）
	atGPジョブトレ大手町（聴覚障害コース、発達障害コース）
	atGPジョブトレお茶の水（統合失調症コース、難病コース）
	atGPジョブトレ横浜（うつ症状コース、発達障害コース）
	atGPジョブトレIT・Web渋谷
	atGPジョブトレIT・Web秋葉原
	atGPジョブトレIT・Web浜松町
	atGPジョブトレIT・Web船橋
	atGPジョブトレIT・Web大宮

11. ご参加にあたってご質問やご要望がございましたらご入力ください

12. 個人情報の取り扱いについて、以下のプライバシーポリシーをご確認ください ★

個人情報保護方針

個人情報に関する公表事項

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