以下の項目にご入力ください。
ブラウザの戻るボタンは使用しないでください。
★
は、必須項目です。
株主さま氏名
★
姓
名
ふりがな
★
姓(かな)
名(かな)
性別（任意）
男性
女性
回答しない
年齢（半角数字）
★
歳
ご住所 （郵便番号は半角数字）
★
※ご注意：「郵便番号検索」を利用した場合、 「丁目・番地」 のご記入を忘れずにお願いいたします。
-
建物名・部屋番号
電話番号
★
-
-
株主番号 （同封の配当金計算書の右上に印字されています）
★
メールアドレス（任意）
(確認用：再入力してください)
※メールの受信制限をされている方は「@tkk.tokyu.co.jp」および「@qooker.jp」のドメインからメールを受け取れるよう設定したのち、ご応募ください。
ご希望の施設の番号
★
①五島美術館 1月21日（水）
②セルリアンタワー能楽堂 1月26日（月）
③山種美術館 1月30日（金）
④戸栗美術館 2月5日（木）
⑤太田記念美術館 2月10日（火）
ご希望の開始時間
★
10:30～
11:00～
13:30～
14:00～
14:30～
ご希望のお飲み物
★
※イベント当日のご気分や体調に合わせて当日変更が可能です。
※法令により、お車を運転される方、20歳未満のお客さまへのアルコールの提供はお断りいたします。
※他のお客さまと相席の場合がございます。予めご了承ください。
オリジナルカクテル（アルコール）
ノンアルコールドリンク
申込人数
★
1名
2名
