申込情報入力

必要事項を入力して「確認する」ボタンを押してください。

画像
レシート画像
必須
※購入レシートの画像を撮影してください。レシート画像の選択後は、必ず「アップロード」ボタンを押してください。

※長いレシートの場合は、2つの画像に分けてアップロードして下さい。
レシート画像
※レシート画像の選択後は、必ず「アップロード」ボタンを押してください。

※レシート画像が1つの場合は次へおすすみください。
製品バーコード
必須
※製品に印刷されているバーコードを撮影してください。画像の選択後は、必ず「アップロード」ボタンを押してください。

ペットオーナー様について
お名前
必須
全角で入力してください。
お名前(フリガナ)
必須
姓(カナ) 名(カナ)
全角カタカナで入力してください。
年齢
必須

半角で入力してください。
性別
必須
住所
必須
郵便番号
都道府県
市区町村
番地
建物名
電話番号
必須
- -
半角で入力してください。
メールアドレス
必須

半角で入力してください。
ペットについて
種類
必須
犬種
猫種
年齢

ヶ月

名前
必須

購入製品について
ブランド
必須
商品名
必須

例)アダルト ラム&ライス 小粒 200g
入手先について
ご購入店舗名
必須
略称など使用せず正式名称で入力してください。

例)ヒルズストア四ツ谷店
返金理由について

ご満足いただけなかった理由
(できるだけ具体的にご入力ください。)

必須