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1.
申込日
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年
月
日
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2.
主催者名
*
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主催者のお名前を入力してください
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3.
組織名
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会の名称（教室、講座、講習会等）や概要（例：生涯学習団体、自治体職員勉強会）などを入力してください
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4.
担当者名
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担当者のお名前を入力してください（「1.主催者名」と同じ場合は不要です）
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5.
メールアドレス
*
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担当者のメールアドレスを入力してください
(確認用：再入力してください)
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6.
住所
*
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担当者の住所を入力してください
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7.
電話番号
*
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担当者の電話番号（日中連絡可能な番号）を入力してください
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8.
FAX
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担当者のFAX番号を入力してください
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9.
講演のテーマ
*
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できるだけ具体的にご記入ください
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10.
希望日時
*
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希望日時ならびに開催場所（住所、電話番号、最寄り駅なども）をご記入ください
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11.
参加人数（予定）
*
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参加人数（予定）
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12.
謝礼・交通費
*
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具体的な金額をお書きください。原則として会社名義の口座へ、記入された金額そのまま（源泉徴収なし・消費税込み）の振り込みをお願いいたします。
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13.
その他
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その他ご要望・疑問点、連絡事項などあればご記入ください