第54回公益社団法人日本精神保健福祉士協会全国大会・第17回日本精神保健福祉士学会学術集会

第17回学術集会 演題申込フォーム

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は、必須項目です。

申込者(発表者)について

1. 申込者氏名(発表者)
2. 申込者氏名よみがな
3. 申込者(発表者)職種

(例)精神保健福祉士/作業療法士/看護師
4. 申込者(発表者)の本協会への入会状況をお答えください。
なお、発表者が精神保健福祉士の場合は、本協会への入会が必須です。
(構成員番号は、本協会からの送付物の宛名ラベルに記載しています。)
5. 申込者所属機関名称

6. 所属機関の種別
所属機関の主な業務内容等補足があれば次の回答欄でお知らせください。
7. 書類等送付先住所
 ※本協会構成員は、定期刊行物の送付先住所へお送りしますので、記入不要です。
郵便番号 -
都道府県
市区町村
番地
建物名
※送付先が所属等の場合、「建物名」に機関名まで入力ください。
8. 書類等送付先住所の種別
9. 日中連絡が取れる電話番号
- -
10. 日中連絡先電話番号の種別
11. メールアドレス
※抄録原稿内容や発表についてのご連絡は、メール中心でやりとりさせていただきます。送受信可能なメールアドレスをお知らせください。

発表演題について

12. 演題名

13. 発表内容
14. 発表主体
「集団」のご発表の場合、次ページにて共同発表者について入力いただきます。
15. 発表形式
申込演題数及び査読によって、ご希望の形式から変更いただく場合もございます。
16. キーワード ※2つ選択。「22 その他」を選択した場合は自身でキーワードを入力
17. 演題の内容を200字程度に要約してください
18. 事例等の使用承諾の有無
19. 発表時必要機器
「PC」を選択した方は、発表用の映写データを作成するソフトを次の設問でお答えください。
20. 発表時必要機器にて「PC」を選択された方は、発表用の映写データを作成するソフトウェアをお答えください。(例:Microsoft PowerPoint)

21. 発表されるにあたり、情報保障等の配慮が必要な場合、お知らせください。
なお、全てのご希望に添えない場合もございますことをご了承ください。

発表主体が「単独」の方は確認画面へ進みます。
発表主体が「集団(精神保健福祉士)」または「集団(多職種)」の方は次の画面で共同発表者についての入力画面となります。