WaaS共創コンソーシアム　入会申込フォーム

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設立年月日 *

年月日

資本金 *

円

※企業以外の団体の場合は「0円」と記入下さい。

従業員数・団体構成員数 *

人

業種（事業内容） *

入会動機 *

窓口担当者情報（1）

・実務上の総合窓口になります。（入会申込後の確認メールは、こちらのみに届きます） ・請求書を始めとする、書類関係の送付先になります。 ・総会、勉強会など全体のイベントのご案内メールが送られます。 ・運営会員で、実証活動に参加される場合の窓口とは異なります。 ・大学、大学院などの学術会員の場合は、研究室の責任者（教授、講師など）にしてください。

窓口担当者名 *

姓名

窓口担当者名（フリガナ） *

姓(カナ) 名(カナ)

所属（部署名など） *

役職 *

TEL *

- -

FAX

- -

メールアドレス *

(確認用：再入力してください)

勤務箇所・所在地の確認 *

	企業・団体で入力した所在地と同様
	企業・団体で入力した所在地が異なる（次の設問で住所を入力）

所在地

「英字」「数字」は半角でご入力ください。

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建物名

窓口担当者情報（2）

・窓口担当者（1）の方と連絡が取れない場合の窓口として登録いただきます。 ・総会、勉強会など全体のイベントのご案内メールは窓口担当者（1）（2）の2名様に送らせていただきます。

窓口担当者名

姓名

窓口担当者名（フリガナ）

姓(カナ) 名(カナ)

所属（部署名など）

役職

TEL

- -

FAX

- -

メールアドレス

(確認用：再入力してください)

勤務箇所・所在地の確認

	窓口担当者（1）の所在地と同様
	所在地が異なる（次の設問で住所を入力）

住所

「英字」「数字」は半角でご入力ください。

郵便番号	-
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建物名

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申込が完了すると、完了メールが届きます。 迷惑メール設定等をされている場合は、qooker.jpおよびjrewcc.jpからのメールが受信できるように設定をお願いします。