第39回日本サイコオンコロジー学会総会
取材申込フォーム
申込期間：2026年10月16日（金）まで
取材の可否につきましては、申込締切後に運営事務局よりメールにてご連絡いたします。
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*
は、必須項目です。
来場者名（代表）
来場者が複数いる場合は（カメラマン、ライター等）は他来場者欄にご記入ください
*
姓
名
姓(カナ)
名(カナ)
ご所属先：
住所：
-
電話番号（日中ご連絡可能な番号）：
-
-
FAX ：
-
-
Email :
(確認用：再入力してください)
取材日時：
*
AM
PM
10月30日（金）
10月31日（土）
代表者以外の来場者がいる場合は、下記にお名前、ご所属、連絡先メールアドレス、役割（カメラマン、記者等）をご記入ください。
【個人へのインタビュー】
*
有
無
個人へのインタビュー「有」の場合、下記をご記入ください
インタビュー対象者氏名：
姓
名
インタビュー対象 セッション名：
インタビュー対象 日時：
対象者への許可および許可書面のご提出：
有
無
複数の方に取材・撮影許可を得ている場合、概要を以下にご記入の上、別途対象者のリスト（指定フォームなし）と承諾したとわかるものを事務局あてご提出ください。
【写真撮影・ビデオ撮影・録音】
「無」の場合、取材目的をご入力ください。
*
有
無
「有」の場合
取材方法：
写真撮影
ビデオ撮影
録音
その他
*複数選択化可
対象者氏名：
姓
名
セッション名：
対象者への許可および許可書面のご提出
有
無
写真撮影・ビデオ撮影・録音が有りの場合で、補足事項がある際はご記入ください。
【放映・掲載】
*
有
無
「有」の場合、
放送・掲載予定日：
放送・掲載日が決定された際にはお手数ですが運営事務局までお知らせください
放送・掲載媒体名：
掲載内容：
上記掲載内容に、特定個人または特定内容を含む
はい
いいえ
「はい」の場合、対象者への掲載許可の有無：
有
無
通信欄
お申込みにあたっては、必ず本会の取材規定をご確認いただき、内容にご同意のうえ、お申し込みください。
*
同意する
ご記入いただいた個人情報の内容は本会の連絡以外には使用いたしません。
申込内容によっては、学会参加登録をお願いする場合がございます。