相談申込情報入力ページ

弁護士への相談をご希望の方は、以下のフォームにご入力ください。
原則３営業日以内に、担当弁護士が相談実施日程調整等のご連絡を差し上げます。→相談の流れはこちら

相談費用は一部地域を除いて初回無料です。→有料地域についてはこちら

現在、面談に替えてお電話等の方法による相談対応を行っている地域もございます。相談方法については、担当弁護士にご確認ください。

※当フォームは、個人情報保護のため、SSL（Secure Socket Layer）暗号化通信に対応しています。
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★ は、必須項目です。
1. 会社名（事業所名・店舗名等でも可。個人事業主の場合はその旨をご記載ください。）【全角文字】 ★

（例）○○○株式会社
2. 会社所在地住所

※［郵便番号］を【半角数字】でご入力の上、［郵便番号検索］ボタンをクリックしてください。
　 ［市区町村］以下は、【全角文字】でご入力ください。
★
［番地］までは必ずご入力ください。
郵便番号 -
都道府県
市区町村
番地
建物名
3. 業種 ★
4. 氏名【全角文字】 ★
姓と名の間は１文字あけてください。（例：日弁連　太郎）

氏名

5. 氏名フリガナ【全角カナ】 ★
姓と名の間は１文字あけてください。（例：ニチベンレン　タロウ）

氏名カナ

6. 相談担当弁護士から折り返しお電話する際の電話番号【半角数字・ハイフン】


※折り返しご連絡を差し上げるため、お書き間違いがないかを御確認ください。

 ★
半角でご入力ください。（例：03-1234-5678）

7. メールアドレス【半角英数字】


※お申込受付完了メールはこちらのメールアドレスにお送りいたします。
システムの都合上、一部のメールアドレスには上記メールが届かない可能性がございます。
メール受信制限設定をされている場合、必ずお申込前に「@qooker.jp」の受信許可設定をお願いいたします。

 ★

(確認用：再入力してください)

8. 相談希望場所（都道府県）


※選択された都道府県内の弁護士会にて相談担当弁護士を選定し、当該弁護士の事務所等で相談を実施いたします。
詳しい相談実施場所は、相談担当弁護士から折り返しお電話した際にご調整ください。

※原則として、企業所在地の都道府県の弁護士を御紹介しますが、特別な事情がある場合には、別の都道府県での相談も可能です。 ★
※北海道は、[札幌][函館][旭川][釧路]のいずれかから選択してください。
9. 相談内容詳細（自由記載）

【400字以内】 ※弁護士への相談内容及び事前に弁護士に伝えられたい点等ご記載ください。 ※特定の分野に強い弁護士の指定等はできませんのでご了承ください。 ★
10. 紛争相手方名称【全角文字】


※相手方がいる場合は、必ず御記入ください（相手方に弁護士がいる場合は、弁護士の氏名・法律事務所名もわかる範囲で御記入ください）。

（例）株式会社xxx
11. 「ひまわりほっとダイヤル」をご利用になった回数
※旭川、宮城県、栃木県、長野県、徳島県、香川県、愛媛県、長崎県は初回相談有料です。
※２回目以降は、どの地域でも有料（３０分５，５００円程度）となります。 ★
12. 「ひまわりほっとダイヤル」をお知りになった経緯【複数回答可】 ★