以下の内容を入力してください。

* は、必須項目です。
1. ご希望の賞品を選択してください。 *
  ※デザインは4種ありますが、選択いただくことはできません。
  
2. 対象商品をご購入いただいたレシートの写真(ファイル)を選択し、『アップロード』ボタンを押してください。1回のご応募につき、レシート1枚のご登録となります。

※レシート写真は、1枚につき5MB以内のデータでお願いいたします。 写真データ形式はJPG、JPEG、PNG、GIFのみとさせていただきます。
※レシートは店名・店の電話番号・購入日時・対象商品・合計金額がわかるように撮影してください。
(上記内容がわかるようでしたら、折りたたんでいただいても構いません。) *

※必ず「アップロード」ボタンを押してください。
3. 応募口数 *

※例:1枚のレシートで対象商品を2つ購入いただいた場合は『2』口です。
4. お名前(フルネーム) *
5. 年齢 *

※半角数字で入力してください。
6. 性別 *
7. メールアドレス *

(確認用:再入力してください)

※半角で入力してください。
8. 電話番号 *
- -
※半角数字で入力してください。
9. 住所 *
郵便番号 -
都道府県
市区町村
番地
建物名