chupachups応募フォーム

以下の内容を入力してください。

* は、必須項目です。

1. ご希望の賞品を選択してください。 *

	A賞：りんくま×チュッパチャプスオリジナルアクリルスタンド　1個
※デザインは4種ありますが、選択いただくことはできません。
	B賞：りんくま×チュッパチャプスオリジナルQUOカード 500円分

2. 対象商品をご購入いただいたレシートの写真（ファイル）を選択し、『アップロード』ボタンを押してください。1回のご応募につき、レシート1枚のご登録となります。 ※レシート写真は、1枚につき5MB以内のデータでお願いいたします。写真データ形式はJPG、JPEG、PNG、GIFのみとさせていただきます。 ※レシートは店名・店の電話番号・購入日時・対象商品・合計金額がわかるように撮影してください。 （上記内容がわかるようでしたら、折りたたんでいただいても構いません。） *

※必ず「アップロード」ボタンを押してください。

3. 応募口数 *

口

※例：1枚のレシートで対象商品を2つ購入いただいた場合は『2』口です。

4. お名前（フルネーム） *

姓名

5. 年齢 *

歳

※半角数字で入力してください。

6. 性別 *

	男性
	女性
	その他

7. メールアドレス *

(確認用：再入力してください)

※半角で入力してください。

8. 電話番号 *

- -

※半角数字で入力してください。

9. 住所 *

郵便番号	-
都道府県
市区町村
番地
建物名