このフォームを使って、普及啓発グッズの送付を行います。記載された個人情報を保護するため、SSLによる暗号化通信を利用します。この画面がSSLによって暗号化されているかどうかを確認の上、送信してください。また、当ウェブサイトで入力いただいた個人情報は、当法人の情報セキュリティポリシーに基づき、適正に取扱います。

※説明員の方は説明員No.をご記入ください。

※お申込みいただいた資材は、骨髄バンク事業の普及啓発を目的としてご利用ください。

※ご利用目的・方法等に応じて、発送前に活動内容等を確認させていただく場合があります。また、必要に応じて当法人所定の利用条件へのご同意をお願いする場合や、資材の提供・貸出をお断りする場合があります。

※SSLが利用可能かどうかの確認方法

SSL通信が利用可能な場合、お使いのWebブラウザに鍵のアイコンが表示されます。鍵アイコンが表示されていない場合は、アドレス部分がhttpsで始まっているかどうかをご確認ください。