このフォームを使って、普及啓発グッズの送付を行います。記載された個人情報を保護するため、SSLによる暗号化通信を利用します。この画面がSSLによって暗号化されているかどうかを確認の上、送信してください。また、当ウェブサイトで入力いただいた個人情報は、当法人の情報セキュリティポリシーに基づき、適正に取扱います。

※説明員の方は説明員No.をご記入ください。説明員以外の方は、場合によっては発送前に事前のお問い合わせをさせていただくことがあります。

※SSLが利用可能かどうかの確認方法

SSL通信が利用可能な場合、お使いのWebブラウザに鍵のアイコンが表示されます。鍵アイコンが表示されていない場合は、アドレス部分がhttpsで始まっているかどうかをご確認ください。