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来場者名（代表）
来場者が複数いる場合（カメラマン、ライター等）は、「代表者以外の来場者がいる場合」欄にご記入ください。
当日必ず受付にて社員証をご呈示いただくか、名刺をご提出ください。
ご入力いただいた個人情報の内容は本会の連絡以外には使用いたしません。
申込内容によっては、学会参加登録をお願いする場合がございます。
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姓
名
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姓(カナ)
名(カナ)
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ご所属先：
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住所：
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電話番号（日中ご連絡可能な番号）：
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Email :
(確認用：再入力してください)
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取材目的
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取材日時：
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来場人数
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「代表者以外の来場者がいる場合」は、下記にお名前、ご所属、連絡先メールアドレス、役割（カメラマン、記者等）をご記入ください。
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【個人へのインタビュー】
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個人へのインタビュー「有」の場合
※対象セッションが複数ある場合は、リストをメールにて運営事務局あてにお送りください。
※複数の方に取材・撮影許可を得ている場合は、別途対象者のリスト（指定フォームなし）と承諾したとわかるもの（メール等）を運営事務局あてにメールにてご提出ください。
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インタビュー対象者氏名：
姓
名
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インタビュー対象 セッション名：
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インタビュー対象 日時：
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対象者への許可および運営事務局への許可書面のご提出：
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【写真撮影・ビデオ撮影・録音】
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「無」の場合
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取材方法：
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「有」の場合
※対象セッションが複数ある場合は、リストをメールにて運営事務局あてにお送りください。
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取材方法：
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対象者氏名：
姓
名
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セッション名：
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対象者への許可および運営事務局への許可書面のご提出
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【放映・掲載】
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「有」の場合
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放送・掲載予定日：
※放送・掲載日が決定された際にはお手数ですが運営事務局までお知らせください
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放送・掲載媒体名：
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掲載内容：
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上記掲載内容に、特定個人または特定内容を含む
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「はい」の場合、対象者への掲載許可の有無：
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備考
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