2026春の医療体験【応募フォーム】

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1. 生徒氏名 *
姓 名
2. よみがな *
姓(かな) 名(かな)
3. 性別 *
4. 学校所在地 *
5. 学校名 *

6. 学年 *
※中高一貫校は相当学年
7. メールアドレス *
※事務局からの連絡先となります

(確認用：再入力してください)

8. 携帯電話 *
※生徒本人の連絡先
- -
9. 自宅電話 *
※緊急時の連絡先
- -
10. 所属している部活動 *

11. 資格 *
※語学・受賞歴など

以下をもとに１次選考を行います。なるべく詳しく書いてください
12. あなたが「これだけは自信を持っている」ことを教えてください *
13. 高校生活で頑張っていることを教えてください *
14. あなたは、なぜ医師になりたいのですか？理由やきっかけを含めて詳しく教えてください *
※1500文字以内
15. 医療の現場であなたは何をどのように学びたいのか、期待と不安を含めて抱負を教えてください *
※1500文字以内
16. 医療体験では1週間、担当する患者様の「幸せ」に向き合っていただきます。あなたは人を幸せにすることに対してどのように考えますか？ *
「幸せ」がどのような状態を指すのかを念頭に、あなたの考えを教えてください。※文字数制限なし
17. TtFの医療体験をどこで知りましたか *
18. 参加したい医療体験を選んでください *
  南房総市立富山国保病院（千葉県） 津和野共存病院（島根県） 希望しない
第1希望
第2希望
19. 抗体検査の結果について教えてください *
参加確定後にコピーを提出してもらいます
  陽性 擬陽性
ワクチン予約済み 		陰性
ワクチン予約済み
風疹
麻疹
水痘
流行性耳下腺炎
20. （19）で擬陽性、陰性の場合はワクチン接種予定日を記入してください
例に従って必要事項を記入してください
21. インフルエンザワクチンの接種について教えてください *
22. TtFへの連絡事項などがあれば記入してください