西多摩 視察講座お申し込みフォーム
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2025年1月24日(金)
1.
氏名
※
姓
名
2.
農園名・所属等
3.
居住地・圃場地
※
選択してください
足立区
荒川区
板橋区
江戸川区
大田区
葛飾区
北区
江東区
品川区
渋谷区
新宿区
杉並区
墨田区
世田谷区
台東区
千代田区
中央区
豊島区
中野区
練馬区
文京区
港区
目黒区
青ヶ島村
昭島市
あきる野市
稲城市
青梅市
大島町
小笠原村
奥多摩町
清瀬市
国立市
神津島村
小金井市
国分寺市
小平市
狛江市
立川市
多摩市
調布市
利島村
新島村
西東京市
八王子市
八丈町
羽村市
東久留米市
東村山市
東大和市
日野市
日の出町
檜原村
府中市
福生市
町田市
御蔵島村
瑞穂町
三鷹市
三宅村
武蔵野市
武蔵村山市
東京都外
4.
メールアドレス
※
(確認用:再入力してください)
5.
電話番号
-
-
6.
年代
※
選択してください
10代以下
20代
30代
40代
50代
60代以上
7.
性別
※
男性
女性
無回答
8.
後日配信するアーカイブ動画の録画や、報告書への掲載や今後の告知用に写真を撮影いたします。
写真やアーカイブ動画に写る可能性があることを承諾いただけますでしょうか。
※
承諾する
承諾しない
9.
参加への動機をお答えください
10.
講座に期待していること
11.
店舗見学中、食事の時間を取っているため、ジェラートの購入が可能です。
ジェラートを購入されますか?
※Sサイズ(350円)・カップでの提供になります。
※当日受付時に集金させていただきます。
※
はい
いいえ
12.
フレーバーをお選びください。
※⑪ではいと答えた方のみご回答ください。
※下記①~⑨乳成分含む
①しぼりたてミルク
②いちごミルク
③チョコチップ
④チョコラータ
⑤法師園さんの抹茶
⑥西村園さんの紅茶
⑦羽村の甘酒ミルク
⑧キャラメルそみファ(ほろ苦い自家製キャラメルにそみファ(大豆発酵食品)がコク増しで入っている)
⑨岩蔵珈琲(+30円)
⑩ラズベリーソルベ
13.
個人情報の取り扱いについて、ご入力いただきました個人情報について、安全に管理・運用することに努めます。また、今回ご入力いただいた個人情報は、本事業の講座開催・ご案内以外の目的では使用せず、第三者に個人情報を提供することもございません。
上記、承諾いただいたうえでお申し込みください。
※
承諾する