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1. 参加希望生徒の氏名 *

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5. 学校所在地 *

6. 学年（2024年4月時点） *

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8. 自宅電話 *

※問い合わせ等で使用します

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9. 携帯電話 *

※可能であれば生徒本人の番号をご入力ください

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10. 所属する部活動など *

11. 資格 *

12. 「これだけは自信を持っている」ことを教えてください

13. 高校生活で頑張っていることを教えてください

14. あなたは、なぜ医師になりたいのですか？理由やきっかけを含めて詳しく教えてください *

※1500字程度

15. 紀南病院では整形外科と外科が中心となり生徒たちを受け入れます。あなたは何を学び、知りたいのか、期待と不安を含めて体験学習に対する抱負を教えてください *

※1500字程度