■こちらはオンライン参加者用の参加登録フォームです。現地参加をご希望の方は、https://form.qooker.jp/Q/auto/ja/2025forumonsite/htlab/ から参加登録をお願いいたします。

■申込された方には、1月7日（火）以降にご参加案内として、「ご案内メール」を送信いたします。視聴URLについては、そちらをご確認ください。

※ は、必須項目です。

1. 出席者氏名 ※

姓名

2. 出席者氏名（フリガナ） ※

当日の登録内容検索に使用いたしますので、正確にご記入ください。

姓名

3. ご連絡先メールアドレス 1月7日（火）以降、本メールアドレス宛に、ご案内メールを送付いたします。また、緊急連絡先としてもこちらを使用しますのでドメイン‧指定受信‧本文にURLがあるメールの受信拒否などの制限をかけている方は、メールを受信出来ない場合がございますのでご注意ください。 ※

(確認用：再入力してください)

4. ご職業 ※

	学生
	会社員
	自営業
	公民・団体職員
	教員・教育関連職員
	その他

5. 勤務先‧ご所属の企業‧団体‧学校名をご記入ください。 ※

6. 勤務先部署･所属/ 学部･学科･学年をご記入ください。 ※

7. 役職名をご記入ください。 ※

8. あなたの会社または団体の業種は何ですか。

	電気・ガス・熱供給業
	製造業
	IT・情報通信業
	運輸業
	金融業
	不動産業
	建設業
	卸売・小売業
	サービス業
	医療・福祉
	大学・研究機関
	官公庁・政府機関・公益法人
	その他

9. 本フォーラムをどこで知りましたか。 ※

	日立東大ラボHP
	日立東大ラボからの案内状
	日立東大ラボからのメール
	ポスター
	東京大学ＨＰ
	日立社内イントラ
	知人等からの紹介
	その他

10. 日立東大ラボ主催のエネルギーフォーラムへのご参加経験はございますか。(複数選択可能)

	第1回（2018.4.18開催）
	第2回（2019.4.17開催）
	第3回（2021.1.18開催）
	第4回（2021.12.01開催）
	第5回（2023.1.25開催）
	第6回（2024.2.28開催）

11. 日立東大ラボのエネルギーフォーラムでどのようなご関心がありますか。(複数選択可能)

	再生可能エネルギーの拡大に伴う安定供給やエネルギーシステムの更新について
	さまざまな自然災害に対するエネルギーのレジリエンス
	地域グリーンエネルギーの地産地活
	地域のエネルギーデータが健康や街づくりに活用されるプラットフォーム構築
	将来の日本を考えるためのシナリオ策定
	脱炭素社会を実現するためのさまざまな変化や社会構築のための投資・費用負担
	その他

12. 今後日立東大ラボからメールでの案内を希望されますか。 ※

	はい
	いいえ

13. 個人情報の取り扱いについて お預かりした個人情報については、フォーラムの開催・運営にのみ使用し、以下の個人情報保護方針に従い適切に管理します。事前の許可なく目的外に使用することはありません。 東京大学の個人情報等に関する取扱規則 https://www.u-tokyo.ac.jp/gen01/reiki_int/reiki_honbun/au07408321.html ※

個人情報取り扱いに同意　

14. オンライン参加用のURLは、登録完了メール及び、1月7日（火）以降に送信するご案内メールに記載いたします。オンライン参加方法については、ご案内メールに詳細を記載予定ですので、そちらをご確認ください。 ※

上記説明を確認した