* は、必須項目です。
①　国籍（Nationality） *
①-2 If you selected “Other,” please specify below. *

②　氏名を入力してください。
First Name (Middle Name) Last Name
例）山田　花子
ex）Hanako Yamada *

③　ご所属の団体または会社名を入力してください。
Please enter the name of your organization or company.
例）株式会社▼▼▼▼
ex）▼▼▼▼, Incorporated *

④　所属している部署名を入力してください。
Please enter your department or division.
例）技術開発部
ex）Technology development department *

⑤　現在の役職を入力してください。
Please enter your position or job title.
例）マネージャー
ex）Manager *

⑥　年代を選択してください。
Please select your age group.
⑦　メールアドレスを入力してください。
Please enter your email address. Please re-enter your email address for confirmation. *

(確認用：再入力してください)

⑧-1　6月26日（金）からの宿泊をご希望する場合、宿泊日数を教えて下さい。（宿泊費はご本人負担になります。）
※宿泊ホテルはご希望に添えない場合がございます。
※宿泊費は事前払いとなります。お支払い方法などの詳細は、後日事務局よりご案内いたします。
※宿泊対象となるホテルは、ホテル蓬人館（福島県双葉郡富岡町小浜44-2）もしくはHotel FUTATABI（福島県双葉郡双葉町大字中野字宮ノ脇7-1）です。 *
8-② 宿泊を希望される方のうち、昼食（お弁当）をご希望の方は、下記より「希望する」をご選択ください。
（費用はご本人様のご負担となります）
※宿泊費と同様、事前にお支払いいただきます。お支払い方法等の詳細につきましては、後日事務局よりご案内申し上げます。
⑧-1　If you wish to request accommodation starting on Friday, June 26, please indicate the number of nights you would like to stay. Accommodation costs are at the participant’s own expense.

※Please note that your preferred hotel may not always be available.
※Accommodation fees must be paid in advance. Payment details will be provided by the secretariat at a later date.
※Accommodation: Hotel Hojinkan (Address: 44-2 Kobama, Tomioka-machi, Futaba-gun, Fukushima) or Hotel FUTATABI (Address: 7-1 Miyanowaki, Nakano, Futaba-machi, Futaba-gun, Fukushima). *
⑧-2　If you will be staying overnight and would like to request lunch, please select “Yes” below.
(The cost will be borne by the participant.)
※Payment must be made in advance, as with the accommodation fee. Details regarding the payment method will be provided by the secretariat at a later date.
⑨-1　「郡山駅」または「いわき駅」と「ホテル」までシャトルバスを運行いたします。6月26日（金）往路にシャトルバスの利用をご希望の方は、以下よりご希望の便をお選びください。 *
⑨-2　「郡山駅」または「いわき駅」と「ホテル」までシャトルバスを運行いたします。6月28日（日）復路にシャトルバスの利用をご希望の方は、以下よりご希望の便をお選びください。 *
⑨-1　A shuttle bus will be operated between Koriyama Station or Iwaki Station and the hotel.
If you wish to use the shuttle bus on Friday, June 26 please select your preferred service from the options below. *
⑨-2　A shuttle bus will be operated between Koriyama Station or Iwaki Station and the hotel.
If you wish to use the shuttle bus on Sunday, June 28, please select your preferred service from the options below. *
⑩　その他、事務局への連絡事項があればご記入ください。
If you have any additional comments or requests, please write them below.
⑪　＜個人情報の取り扱いについて＞
ご記入いただいた個人情報は本事業の連絡、運営以外には使用いたしません。同意する場合は下記の選択肢より「同意する」を選択してください。 *
⑪　Privacy Notice
The personal information you provide will be used only for the administration and communication related to this event.
Please select “I agree” below to indicate your consent. *
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◆お問い合わせ◆
東京電力福島第一原子力発電所事故後15年の節目に関する国際会議事務局
TEL：03-6285-0066（土日祝除く10:00～18:00）
MAIL：jimukyoku@cpfine.biz
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Contact Information
Secretariat for 15-Year Fukushima Daiichi Accident International Workshop
TEL: +81-3-6285-0066
(Weekdays 10:00–18:00, excluding weekends and public holidays)
Email: jimukyoku@cpfine.biz
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