第8回日立東大ラボエネルギープロジェクト産学協創フォーラム
（現地参加登録フォーム）

■こちらは現地参加者用の参加登録フォームです。
オンライン参加をご希望の場合は、 こちらから参加登録をお願いいたします。

■申込締切は1月22日（木）となります。

■申込された方には、1月22日（木）以降にご参加案内として、またリマインドを兼ねまして「ご案内メール」を送信いたします。ご参加方法詳細については、そちらをご確認ください。

■「現地参加」は定員がございますので、1月22日（木）以前に、申込受付を締切る場合もございますこと予めご了承ください。

■当日受付にて身分証のご提示をお願いする場合もありますことをご了承ください。

* は、必須項目です。
1. 出席者氏名 *
姓 名
2. 出席者氏名（フリガナ）　
当日の登録内容検索に使用いたしますので、正確にご記入ください。 *
姓(カナ) 名(カナ)
3. ご連絡先メールアドレス *

(確認用：再入力してください)

4. ご職業 *
5. 勤務先‧ご所属の企業‧団体‧学校名をご記入ください。 *

6. 勤務先部署･所属/ 学部･学科･学年をご記入ください。 *

7. 役職名をご記入ください。 *

8. あなたの会社または団体の業種は何ですか。
9. 本フォーラムをどこで知りましたか。 *
10. 日立東大ラボ主催のエネルギーフォーラムへのご参加経験はございますか。(複数選択可能)
11. 日立東大ラボのエネルギーフォーラムでどのようなご関心がありますか。(複数選択可能)
12. 今後日立東大ラボからメールでの案内を希望されますか。 *
13.

お預かりした個人情報については、フォーラムの開催・運営にのみ使用し、以下の個人情報保護方針に従い適切に管理します。事前の許可なく目的外に使用することはありません。

東京大学の個人情報等に関する取扱規則
https://www.u-tokyo.ac.jp/gen01/reiki_int/reiki_honbun/au07408321.html *

14. 現地参加の申込者には、1月22日（木）以降に「ご案内メール」として会場案内を送信いたします。会場のご案内、ご参加の方法詳細については、そちらをご確認ください。
なお、現地参加にお申込みいただいた方についても、登録完了メール及びご案内メールにてオンライン参加用のURLをお送りいたします。予定変更により現地参加が不可になった場合は、こちらのURLによるオンライン参加をご検討ください。 *